Интервју со проф. д-р Жозеф Глигоров, Институт за канцер на универзитетот „Пјер и Марија Кири“, Париз Франција направено од гласилото на Лекарската комора на Македонија „Vox medici“ кон крајот на минатата година при неговиот престој во Р. Македонија

 

Работите на една од најпрестижните институции за канцер во Франција. Се лекува ли ракот, односно може ли да се излекува?

Ракот се лекува и може да се излекува. Повеќето од пациентите со рак се лекуваат и се излекувани. Според статистичките показатели повеќе од 50 проценти од пациентите кај кои е дијагностициран канцер се излекувани. Секако, резултатите во лекувањето зависат од тоа за каков рак станува збор. За жал, тој процентот кај ракот на белите дробови е многу помал, додека кај пациентите со рак на дојка е многу поголем. Кај карциномот на простата, пак, се живее со болеста и кога пациентот не е излекуван, односно, според здравствената статистика, тие умираат од нешто друго.

Со 1,7 милиони нови случаи секоја година, ракот на дојка е втората најчеста форма на рак во светот, веднаш зад ракот на белите дробови. А неговата инциденца постојано се зголемува. Меѓутоа, во Франција денес, повеќе од 90% од пациентите третирани за рак на дојка се живи пет години по поставувањето на дијагнозата, а повеќето од нив ќе бидат целосно излекувани. Овој напредок може да се припише на раниот и квалитетен скрининг, на подобрување на квалитетот на здравствената заштита, како и за напредокот во истражувањата.

Да бидеме начисто. Ракот е исклучително сериозна болест. Успехот во третманот и можностите за излекување зависат од типот на ракот, возраста на пациентот и многу други фактори. Кај карциномот на дојка преживувањето на пациентите по поставувањето на дијагнозата се повеќесепродолжува. Возападнитеземјиод80 до 90 проценти од пациентите се живи и 10 години по лекувањето. Иако сите можеби не се целосно излекувани, сепак, непобитно е дека ракот на дојка веќе е далеку од тоа да се дефинира како драстично смртоносна болест секаде во светот.

 

Каков беше тој сооднос пред десетина години?

Направени се неколку големи чекори во изминатите децении. Мора да се потенцира дека во почетокот локалните терапии, како што се хирургијата и радиотерaпијата, донесоа голем напредок во третманот на пациентите кои немаат метастази. Вториот голем исчекор е резултат на т.н. антихормонални терапии, односно третманот со “тамоскифенот”, како и со новите генерации на другите слични лекови со кои може да се обезбеди оптимална контрола на естрогенот. Третиот чекор е хемотерпијата која, според сите параметри, многу помогна. Почнуваме со т.н. нови таргетирани терапии, како што се антихер2 терапиите кои се применуваат особено кај многу агресивни форми кои до пред 10 до 15 години беа исклучително сериозен проблем. До воведувањето на овие третмани, повеќе од 30 проценти од тие пациенти не може да се излекуваат, а во метастатската фаза живееја од неколку месеци до една–две години. Со раната дијагноза и новите таргетирани терапии 70 отсто од нив се излекувани, а оние кои се во метастатска фаза живеат повеќе од 5-6, па и до 10 години. Некои и повеќе од 20 години. Во последниве години имаме се подобри резултати и во третманот на некои специфични поттипови на карцином на дојка.

 

Онкологијата е скапа медицинска област, а трошоците за лекувањето на канцер се високи и за богатите држави?

Приказните дека за државата, односно за фондовите за здравствено осигурување вложувањата во лекувањето, на пример, на карциномот за дојка, се преголеми издатоци, не се издржани. Парадоксално, но во конечниот цех тие губат ако не сакаат или не може да инвестираат во третманот тогаш кога тоа е најоптимално и во лекови кои се најефективни. Повисоки се трошоците ако не вложувате во терапии кои лекуваат и можат да ги излекуваат. Од друга страна, лекувањето во метатска фаза на болеста е многу поскапо од лекувањето во адјувантна фаза каде што нема метастази и каде што имаме лекување со излекување. Терапиите за метатската фаза на болеста кои се ефикасни се поскапи од оние за неметастатска фаза и не дозволуваат нажалост дефинитивно излекување. Тогаш болеста е поагресивна. Новите екови кои сега доѓаат, скапите специфични таргетирани терапии, во најголем дел се за пациентите со метастази, во напредната фаза на болеста.

Според сите економски параметри, подобро и, ако така може да се каже, финансиски поисплатливо е да имаме подобра контрола на болеста или излекување, односно подолго преживување на тие пациенти. Ваквите калкулации, секако се оние кои опсервираат на подолг период, а не на една или на две години. Анализите и финансиските проекции се прават на 10 или 15 години. Математиката при таква анализа е јасна. Но, за жал, политичарите секаде во светот своите калкулации ги прават од избори до избори, односно не гледаат перспективно на долги патеки.

А план и стратегија за борба против ракот не се прави за две или три години, туку за период од десетина години и притоа треба да се определат приоритетите. На тој начин понекогаш проблемите со кои се соочуваат малите држави, каква што е, на пример, Македонија, може да станат предност. Да не изумиме дека терапиите за овие препарати се централизирани, односно нема многу институции каде што се третира ракот. Значи, може да воспоставиме централизирана организација на борба против ракот и на терапиите за малигни заболувања. Од друга страна, мислам дека полесно е да се организира квалитетен скрининг во една помала држава. А со порано дијагностицирање, организирање скрининг и обезбедување адекватна терапија резултатите ќе почнат да се гледаат веќе за неколку години. Ако не за пет, тогаш сигурно ефектите ќе бидат видливи за 10 години. Иако можеби во почетокот трошоците ќе бидат високи, во крајната сметка со ваквата стратегија тие ќе бидат многу помали.

Многу важен елемент, секако, е и инвестицијата во лековите. Тоа е неопходност. Во почетокот на скринингот, разбирливо, ќе има повеќе дијагностицирани пациенти со малигни заболувања и, условно речено, во понапредната фаза од болеста. Ако така не се организираат работите, граѓаните ќе имаат сериозни дилеми за скринингот. Ќе се прашуваат зошто да одат на скрининг, ако нема терапија за болеста.

 

Имате контакти со македонските колеги, каква е состојбата со неопходната палета за канцер кај нас?

За жал, палетата на нови терапии што им е на располагање на колегите во Македонија е прилично “слаба”. Особено со новите третмани. Ако во една држава економските состојби не даваат можност да се инвестира во лекови, тогаш тоа јасно треба да се каже. Треба да определиме што ни е понеопходно, патишта, лекови, згради, друго нешто…

Ако, пак, има пари, а не се инвестираат, тогаш станува збор за проблем од поинаков карактер. Да бидеме начисто, ваквата состојба не е нешто ново во овој регион. Тоа се случува со години наназад и не само во Македонија. Речиси идентична е состојбата во Србија, иако има некои информации дека можеби сега состојбата кај нив е малку подобра. Единствено во Црна Гора, ми се чини, работата е поинаку организирана. Помала е државата , но тоа што го направиле функционира. Во Хрватска и во Босна, која е членка на ЕУ, состојбата е малку подобра, но не станува за некоја драматична разлика.

А тоа резултира со висок степен на фрустрација затоа што информациите за резултатите од испитувањата и примената на новите лекови се достапни, но едноставно тие не можат да се обезбедат. А тоа се случува во услови кога многу поголем процент на рак се дијагностицира во доцната фаза. Во развиените земји вообичаено е најголем дел од пациентите, на пример со рак на дојка, да се јавуваат во почетната фаза на болеста, кога лекувањето се комплетира со хируршки зафат, радиотерпија, некои поедноставни и полесни третмани со лекови. Но, таква не е состојбата во неразвиените земји и региони.

Ако политичката едукација, односно ако здравствената едукација не е на потребното ниво и со адекватен квалитет, колку и да се трудите нема да знаете како да го обезбедите она што е неопходно иако имате многу пари.

 

Што недостасува?

Тешко е да се даде прецизен одговор. Но, чинам, дека недостасуваат најмалку 10 современи препарати неопходни во третманот на канцер. Во палетата за рак на дојка потребно е на листата да се внесат барем два-три клучни современи препарати. Недостасуваат и терапии за канцерот на белите дробови, а тое е нејачестата малигна дијагноза на овие простори. Мислам дека за оваа дијагноза недостасуваат и класични цитостатици и една или две таргетирани терапии. Колку што сум запознат, сега го воведоа “оксалиплатинот”, неопходен во третманот на колоректалниот карцином. Мислам дека “цетуксимабот” и “бевацизумабот” се уште не им се достапни на пациентите. За меланомот, според информациите што ги имам, сега се воведува некој лек.

А кога стартуваше т.н. таргетирана терапија Македонија беше во најдобра положба во регионот. И со “иматинибот” и “трастузумабот”. Од тогаш како да почнавме да заостануваме. Јас не сум ниту економист ниту политичар. Причини секако има. Кои се јас не знам и не можам да кажам. Но, ако ме прашувате како онколог, факт е дека недостасуваат лекови. Тоа одговорно го тврдам. Меѓутоа, не е само тоа. Има и други проблеми. Неспорно е дека медицината е и еден огромен бизнис. Некогаш актери се фармацевтските компании, но понекогаш главните актери се самите лекари и институциите каде работат. Ова особено се однесува на некои приватни институции каде се доступни нови техники, во целиот балкански регион, но нажалост индикациите не се секогаш добрим да не кажам непотребни. Тоа го плакат пацијентите… Кога нажалост социалната покривка на една држава не може да одговорори на потребите, се ствараат големи нееднакбости и медицината постанува бизниз … Државата треба секогаш да биде гаранција за етички и равноправен припар на лекување со лекови кои имаат докажена ефикасност ван клинички испитувања. Некогаш се случува промоција во државите со потешка еконочска ситуација на некакви паралелни, комплексни терапии, генерики и биосимилари без доволни фармаколошки докази на еквивалентност за кои сме сите одговорни пред пацијентите : лекаритем индустријата на лековите и владите ; Се очекуба следните години во Европската Заедница голечи дискусии за тие проблемим пошто санитарната несигурност е еден од големите фактори исто така на политичката и социјална нестабилност. Да бидеме начисто, и во Франција се случува некогаш да знаеме што треба да се направи, но од различни причини немаме можност така да постапиме или она што сметаме дека е најдобро да го примениме. Во такви случаи јас како лекар ќе му објаснам на пациентот што, како и колку ќе помогне. Но, ако евентуално му нудам некои и некакви паралелни можности, и комбинации, тогаш треба да се замислиме зошто се прави тоа и кои се ефектите за пациентот.

 

На докторите во Македонија се чини едукација и знаење не им недостасува?

Живееме во време кога пристапот до информации е исклучително богат и лесен. Се е достапно. Информацијата е секаде. Знаењето циркулира. Едукацијата не недостасува.

Ако, од една страна, ви доаѓаат пациенти во исклучително тешка состојба затоа што на лекар се јавуваат доцна, затоа што немаат здравствена едукација, а од друга, пак, вие како професионалец сте вклучени во интернационални проекти, односно имате достапност до она што е најсовремено, она што дава резултати, на крајот на денот вие сте поставени пред многу дилеми.

Во секој случај, тоа е навистина една нехумана ситуација. Во прв ред за пациентот, па потоа и за лекарот и целокупниот медицински персонал. Таквата состојба не е нормална. Верувам дека од економски аспект тоа не е лесно да се реши. Меѓутоа, секоја држављ треба да ги определи приоритетите. Ако онкологијата не е приоритет на државата, таквата незавидна состојба со и околу современата терапија би можеле и да ја разбереме. Можеби поприоритетно, на пример, да е решавање на проблемот со доенечката смртност која ни е поголема отколку онаа што сме ја имале. Но, тоа треба јасно да се каже. Можно е палетата со т.н. класични цитостатици да е релативно достапна и во Македонија. Меѓутоа, ако од она што ви е потребно, а за некоја област имате 60, па и 70 отсто од онколошките препарати, тоа не е доволно. Оние 2030 проценти кои недостасуваат прават драстични разлики во резултатите на лекувањето и во излекувањето на некои пациенти. Точно е дека лековите се скапи. Тоа е факт, но она што недостасува може да биде сведено на минимум доколку се преговара со производителите. Тоа го прават сите држави, никаде состојбата не е идеална. Во тие преговори кои одат некогаш полесно, некогаш потешко, се постигнуваат каквитакви договори. Но, во никој случај работата не смее да се остави статус-кво, односно не смее да не се преземе ништо.

 

Како да се оди напред, каде е местото и која е улогата на здруженијата на пациентите, на професионалните докторски асоцијации?

Главните актери се оние што се лекуваат и тие што лекуваат, поинаку кажано пациентите и медицинарите, односно лекарите и целокупниот здравствен персонал. Нема друг начин. Само така здружени можат да се изборат со т.н. третата алка која го претставува политичко–економскиот фактор од кој честопати зависат многу работи. Фармацевтските компании некогаш припаѓаат на првата коалиција, некогаш, пак, се во третата алка. Тие се меѓу двете групи. Од една страна, тие ни помагаат со развој на нови терапии и протоколи, а од друга не треба да заборавиме дека тие, сепак, се економски субјекти.

Како да се оди напред? Оптимално е тројцата актери, чинители на системот, заедно. Но, тоа е речиси невозможно. Рецептот е двајца –против еден. Вистинската алијанса е онаа меѓу оние што се лекуваат и тие што лекуваат. Нема друг рецепт. Јас често пати го давам примерот со лековите за ХИВ/сида како пример за она што заеднички може да се направи. Во Африка се направија навистина драстични промени и континентот кој немаше пари и доволно средства, сепак, обезбеди терапијата за ХИВ/сида. Лековите станаа достапни. Претходеше вистинска акција, се направи притисок и промени, дури и на економски визии и системи… Тоа потврдува дека има можности, дека ако нешто се сака, тогаш е може и да се направи. Со една таква акција во која беа вклучени и меѓународни организации и асоцијации обезбедена е достапност на овие препарати и во Африка. Се направи вистински притисок и акција за да се обезбеди достапност на лековите за ХИВ/сида. Тоа потврдува дека има можности. Фармацевтските компании се компании, не се хуманитарни асоцијации. Нешто ќе се плати, нешто нема да се плати ќе се добие како донација. Може да се договори. Има примери и за други препарати за кои е најден заеднички јазик со оние кои ги произведуваат. Да не изумиме дека новите лекови се во рацете на само неколку фармацевтски компании. Може и треба да се преговара. Ако за 500 пациенти со рак на дојка набавувам лекови од една компанија, може да се изборам од производната палета на таа иста компанија да добијам донација за 20 пациенти со меланом. Новите иновативни лекови се во рацете на неколку компании. ова е една од идеите, Јас не ги знам ни приоритетите ни буџетот на државата. Тоа е едно од решенијата, но, секако, има и други солуции.

Проф. д-р Жозеф Глигоров е еминентен онколог, чијасупспецијалност е ракот на дојка. Неговата матична установа е болницата “Тенон” во Париз, Франција каде што е раководител на Одделот за рак на дојка. Таа е дел од Институтот за канцер при Универзитетот “Пјер и Mарија Кири” кој е во состав на реномираната Сорбона . Овој потврден стручњак со македонско потекло е роден во Париз, каде што се школувал и каде што ја гради својата професионална и академска кариера како клинички лекар, наставник и истражувач. Член е на повеќе француски и меѓународни асоцијации, еден од иницијаторите за формирање на Медитеранската асоцијација за онкологија и радиотерапија, со која во моментов претседава. Автор е на голем број стручни и научни трудови, редактор и член на уредувачките одбори во повеќе реномирани стручни списанија.