Третман на ракот на дојката

Најдобри шанси за успешно лекување на ракот на дојката е истиот да се открие што порано. Ракот на дојката е болест која е опасна по животот и точното дијагностицирање и соодветниот третман е од клучно значење за контрола на болеста. Опциите за третман вклучуваат хирургија, хемотерапија, зрачење, како и употреба на биотерапевтици. Ракот на дојката се лекува на два начина: на локално ниво, за да се елиминираат туморските клетки од дојката со хируршки зафат и зрачна терапија, и системски, за да се уништат клетките на ракот кои допатувале во другите делови на телото. Системската терапија вклучува употреба на лекови за хемотерапија, хормонска терапија за да се намали количината на естроген што циркулира во крвта и биотерапевтици за таргетирање на залутаните клетки на ракот.

ХИРУРГИЈА
Историски гледано, хируршкото отстранување на целата дојка и аксиларните лимфни јазли, заедно со мускулите на ѕидот на градниот кош (радикална мастектомија), била изведувана како приоритетна терапија за рак на дојка. Денес, хируршкиот третман е најдобар како комбинација од отстранување на примарниот тумор и одредување на стадиумот на аксиларните лимфни јазли. Ако целата дојка е отстранета, заедно со целата аксиларна содржина, но мускулите на градниот кош не се отстранети, во тој случај изменета радикална мастектомијата е изведена.

Ако туморот е помал од 4 cm во големина и локализиран, така што тој може да се отстрани без да се наруши козметичкиот изглед на резидуалната града, само примарниот тумор и ивиците на нормалното ткиво ќе бидат отстранети.

Аксиларните јазли се отстрануваат заради стејџирање, обично преку посебна инцизија. Поради ризикот од повторување на ракот во останатото ткиво на дојката, зрачење се користи за да се намали можноста од локално повторно појавување. Овој тип на примарна терапија е познат како лумпектомија (или сегментална мастектомија) и аксиларна дисекција. Сентинел биопсија на лимфните јазли, техника за идентификување кои јазли во пазувата го дренираат туморот, е развиена за да се обезбеди селективно земање примероци за понатамошно намалување на степенот на хируршка траума која пациентот ја доживува. Кога пациентите се соодветно одбрани врз основа на клиничката предоперативна фаза, сите овие хируршки пристапи покажале слични резултати.

Патолошкиот стадиум е дефиниран откако хируршкиот третман апсолутно ги дефинира локалните параметри. Во прилог на стадиумот, има и други тестови кои се многу потребни за да се помогне во одлуките во врска со третманот.

Ткивото треба да се анализира за присуство или отсуство на хормонски рецептори и рецептор наречен HER-2. Присуството на овие рецептори ќе влијае на дополнителните терапии. Микроскопската евалуација, исто така може да вклучува и проценка на инвазијата во лимфните или крвните садови што предвидува полош исход. ДНК на клетките на туморот квантитативно се анализира со цел да се одреди биолошката агресивност на туморот. Овие параметри се користат заедно со статусот на аксиларните лимфни јазли за да се дефинира статусот на предвидената агресивноста на ракот. Оваа проценка, заедно со возраста и општата состојба на пациентот, се зема во предвид кога се планира адјувантна терапија.

Адјувантната терапија се користи по примарниот третман за да се осигура дека не постои микроскопска болест и да се пролонгира времето на преживување на пациентите.

ЗРАЧЕЊЕ
Како и хируршката терапија, терапијата со зрачење е локален модалитет – таа го третира ткивото изложено на неа, а не на остатокот на телото. Зрачење обично се дава пост-оперативно по заздравувањето на хируршките рани. Патолошкиот стадиум на примарниот тумор, сега е познат и помага во планирањето на третманот. Степенот на локалната хирургија, исто така влијае на планирањето. Зрачењето може да не бидат потребно воопшто после изменета радикална мастектомија за стадиум I на болеста, но скоро секогаш се користи кога се изведува хирургија која ја штеди дојката. Ако туморот бил голем или ако повеќе јазли биле вклучени, областа на изложеното ткиво ќе се разликува соодветно. Зрачењето се користи како додаток на хируршката терапија и се смета за важен модалитет во стекнување на локална контрола на туморот. Употребата на терапија со зрачење не влијае врз одлуките за адјувантна терапија.

Зрачењето исто така има важна улога во лекувањето на пациентите со дисеминирана болест, особено ако го вклучува скелетот. Радиотерапијата може да врши контрола на болката и превенција на фрактурите во овие околности.

ХEMOTЕРАПИЈА
Преживувањето по локален третман во стадиум II на рак на дојка било подобрено со додавање на хемотерапија. Адјувантна хемотерапија во интервал од 4-6 месеци сега е стандарден третман за пациентите со стадиум II на болеста. Додавање на системска терапија на локален третман кај пациенти кои немаат доказ за болест се врши врз основа на претпоставката дека некои пациенти имаат метастази, кои во моментот не се докажуваат затоа што се микроскопски. Со рано третирање на пациентот во целина, пред распространетата болест да се дијагностицира, адјувантната терапија ја подобрува стапката на преживување за пет години по третманот од околу 60% за стадиум II на околу 75%.
Стандардниот режим на cyclophosphamide, methotrexate и floururacil (CMF), се дава во период од шест месеци и добро се поднесува. Режимот на cyclophosphamide, doxorubicin и floururacil, (CAF), е малку повеќе токсичен, но се потребни само четири месеци. Doxorubicin и cyclophosphamide, исто така, може да се користат сами, без floururacil. Двете методи се речиси еквивалентни во резултатите. Адјувантната хормонска терапија може да се додаде кон адјувантната хемотерапија  бидејќи тие делуваат преку разни патишта. 
Како што би се очекувало, охрабрувачките резултати од адјувантната терапија во стадиум II на болеста доведоа до студии на ваквата терапија кај стадиум I на болеста. Резултатите не се толку драматични, но тие се реални.

Во моментов, стадиумот I на болеста е поделен во категории a, b и c, врз основа на големината на туморот. Стадиумот Ia е тумор помал од еден сантиметар во дијаметар. Адјувантната хормонална или хемотерапија сега најчесто се препорачува за Ib и Ic стадиум на пациенти. Токсичноста на третманот мора да се процени поединечно за секој пациент бидејќи пациенти со стадиум I на болеста имаат преживување повеќе од 80% без адјувантна хемотерапија.

Ако пациентите се дијагностицираат со стадиум IV на болеста или и покрај третманот, напредуваат во состојба на широко распространета болест, системската хемотерапија се користи на повеќе агресивен начин. Во прилог на режими кои содржат doxorubicin, docetaxel и paclitaxel се открило дека се ефективни во индуцирањето на ремисија. 
Врз основа на прогностичките фактори, како што се вкупниот број на јазли кој вклучува над 10, анеуплоидна ДНК со висока вредност на синтеза или агресивни наоди на микроскопската проценка, некои пациенти со стадиум II или III на болеста може да се предвиди дека ќе одговорат лошо на третманот. Ако нивниот статус на перформанс дозволува, тие може да се сметаат за третман со високо агресивна хемотерапија. Токсичноста е таква што ќе резултира со откажување на коскената срж. За да се заобиколат овие предвидени пропратни ефекти од агресивната терапија, или ќе бидат трансплантирани пациентите со свои матични клетки (клетки кои ќе создадат нова срцевина) или алогена трансплантација на коскена срцевина ќе биде потребна. 
Оваа терапија може да биде високо ризична постапка за пациентите. Таа е дадена со познат ризик за пациентите кои се предвидени да реагираат лошо, и тоа само ако се претпостави дека тие може да ја толерираат. Повеќето пациенти кои ја примаат оваа терапија ја примаат како дел од клиничко испитување. Во моментов не е јасно дали ваквите агресивни терапии може да се оправдаат и тие сеуште се проучуваат. 
За пациентите кои се дијагностицирани со напредна локална болест, операцијата може да биде проследена со хемотерапија и радиотерапија. Оваа болест локално регресира овозможувајќи го традиционалниот хируршки третман за оние кои не можат да го добијат на друг начин. Хемотерапијата и понекогаш радиотерапијата ќе продолжат и по операцијата.

БИОТЕРАПЕВТИЦИ
Биотерапевтици се еден вид на таргетирана терапија. Големи количини на антитела од еден тип (наречени моноклонални антитела) кои реагираат со специфични рецептори на клетките на ракот се направени во лабораторија. Кај пациентот, тие ги инактивираат или ги уништуват оние клетки кои содржат конкретни рецептори, но не реагираат со други клетки. Trastuzumab и lapatinib ги таргетираат клетките, кои содржат протеини на раст познати како HER/2. Помеѓу 15 и 25% од жените имаат рак на дојка кој реагира на овие лекови. Bevacizumab е биотерапевтик корисен за лекување на рак на дојка кој метастазирал. Тој помага во спречување на туморите преку интерферирање со растот на крвните садови на туморот. Без пристап до хранливите материи од крвта, туморите не може да пораснат во големина. Биотерапеутиците обично се користат во прилог на цитостатиците.

Режимите од овој вид се познати како нео-адјувантна терапија. Тие се докажани дека се ефективни во стадиум III на болеста. Нео-адјувантна терапија сега се студира кај пациенти со големи тумори, кои се во стадиум II, во обид да им понуди зачувување на дојката на овие пациенти.

Лек познат како trastuzumab, моноклонално антитело, сега се користи во третманот на  оние со системска болест. Производот на човековиот епидермален фактор на раст 2 ген, (HER-2) е премногу експресиран кај 25% -30% од раковите на дојката. Тrastuzumab се врзува за HER-2 рецепторите на ракот, што резултира со застој на растот на овие клетки.

ХОРМОНСКА ТЕРАПИЈА
Многу ракови на дојката, особено оние кои се со потекло од пост-менопаузални жени, одговораат на хормони. Овие ракови имаат рецептори на нивните клетки за хормонот естроген. Дел од постоперативното оценување на примарниот тумор е евалуација за присуство на естроген и прогестерон рецептори. Ако тие се присутни на клетките на ракот, менување на хормонскиот статус на пациентот ќе го забави растот на туморот и ќе има позитивно влијание врз преживувањето. Хормонскиот статус може да се смени со медикаментозна терапија. Лекот tamoxifen се врзува за рецепторите на естрогенот врз клетките на ракот, така што хормоните не можат да комуницираат со клетките и да го стимулираат нивниот раст. Ако пациентот ги има овие рецептори, тамоксифенот најчесто се препишува за пет години како додаток на примарниот третман. Кај жените чии канцерските клетки имаат естрогенски рецептори, tamoxifen ја намалува можноста за повторно појавување на рак на дојка за околу 50%.

Toremifene и fulvestrant се лекови слични на тамоксифенот кои ги таргетираат хормонските рецептори на клетките на ракот. Тие често се користат кога клетките на ракот не реагираат на tamoxifen. Покрај тоа,  група на лекови наречени инхибитори на ароматаза кои ги блокираат ензимите кои произведуваат естроген кај пост-менопаузални (но не и пред-менопаузални) жени се користат за да се третираат ран и доцно напреден рак на дојка. 
Овие лекови ги вклучуваат letrozole, anastrozole и exemestane. Користењето на овие средства ја намали потребата за хируршко отстранување на хормон-продуцирачки жлезди, како што се јајниците или надбубрежните жлезди, што понекогаш се правело во минатото.

КЛИНИЧКИ ИСПИТУВАЊА
Употребата на tamoxifen и други агенти, кои го менуваат хормонскиот статус на пациентот сеуште се студираат. . The National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) со поддршка од National Cancer Institute почна една студија во 1992 (наречен Breast Cancer Prevention Trial или BCPT) проучувајќи ја употребата на tamoxifen како превенција на рак на за жени со висок ризик. Резултатите од оваа студијата покажале дека tamoxifen значително го намалува ризикот за рак на дојка, а U.S. Food and Drug Administration ја одобри употребата на tamoxifen за намалување на ризикот за рак на дојка кај високо ризични пациенти во 1998 година. Друга NSABP студија, позната како STAR, се обидувала да открие дали друг лек, raloxifene, е исто толку ефективен како tamoxifen во намалувањето на ризикот за рак на дојка кај високо ризични пациенти. Таа студија била започната во 1999 година, а учесниците биле следени пет години.

ПРЕВЕНЦИЈА
Правејќи избор на животен стил, кој ги елиминира факторите на ризик е претпазливост која го промовира општото здравје и благосостојба. И покрај прашањата во врска со ефикасноста на мамографијата во откривањето на ракот на дојката, редовните скрининг мамограми остануваат најефикасен инструмент на располагање за откривање на ракот на дојката во рана фаза, кога најмногу е излечлив. Основен мамограм треба да биде направен на возраст од 35, така што оваа нормална рендгенска снимка може да се користи да се споредува со идните мамограми.

Покрај тоа, жените треба да вршат само-преглед на дојките во исто време секој месец. The American Cancer Society (ACS) објави упатства колку често и на која возраст жените треба да прават скрининг мамограми. Во 2008 година препораката беше за годишни скрининг мамограми за жените на 40 годишна возраст. Како што беше спомнато претходно, заради резултатите од BCPT клиничкото испитување, tamoxifen сега може да се препишува на жените со висок ризик за да помогне во спречувањето на ракот на дојката. 
Ракот на дојката може да се дијагностицира со мамограм во рана фаза, кога тој е најмногу излечив. Резултатите од јавната свест и рутински скрининг дозволуваат рано дијагностицирање, што резултира со подобра прогноза за оние кои се откриени.